Şikayet
Klinik belirti görülmeden önceki dönemde hastalığa özgü bir şikayet yoktur. Serviks kanseri hastalarında en sık görülen şikayet düzensiz, aralıklı olarak süregelen, vajinal kanamadır. Kanama zaman zaman aşırı olabilirse de genellikle az miktarda lekelenme şeklindedir. Cinsel birleşme sonrası daha bariz hale gelebilir. İlerlemiş hastalıkta, tümörün yayılımına bağlı olarak, ağrı, bacakta şişme, idrarda kanama, rektal kanama, pis kokulu sürekli bir vajinal akıntı gibi geniş bir yelpaze içinde muhtelif şikayetler olabilir.
Bulgular ve Tanı
Vajinal muayene yapıldığında, servikste gözle görülen aşikar bir tümöral yapı saptanabilir. Bazı olgularda vajinal yayılım olduğu da görülebilir. Tümöral dokunun enfekte olmasına bağlı olarak, kanlı,kötü kokulu bir akıntı da saptanabilir. Tümöral dokudan aktif kanama olursa , kanamayı durdurmak için vajinal tampon uygulanarak, hasta muşahede altına alınmalıdır. Vajinal tampon uygulamasına rağmen kanamanın durmadığı olgularda embolizasyon (Rahmi besleyen damarların içine jel kıvamında madde vererek kan akımını azaltmak) düşünülmelidir. Gözle görülen bir patoloji saptandığında, histopatolojik tanı için bu dokudan biyopsi yapılmalıdır.Vajinal muayeneyi takiben mutlaka rektal muayene de yapılmalıdır. Parametriyal tutulum olup olmadığı, rektal muayenede daha kolay değerlendirilir. Radyolojik olarak tümörün boyutu , önde mesane, arkada rektum ilişkisi, parametriyal tutulum MR ile çok daha iyi değerlendirir. Lenf nodlarında büyüme olup olmadığı de MR ile değerlendirilebilir. Ancak, MR veya CT ile saptanan her lenf nod büyüklüğü metastaz demek değildir. Transvajinal ultrasonografi TV-USG), serviks kanseri olgularında, hastanın değerlendirilmesi için iyi bir yöntem değildir. Tümör boyutu arttıkça, servikal bölgede kitlesel bir yapı gözlenebilir. Ancak , tümörün komşu organlar ile ilişkisi TV-USG ile net olarak değerlendirilemeyebilir.
Preinvaziv(Kanser öncesi) Servikal Patolojilerin Tanı ve Tedavisi
Günümüzde human papiloma virüs (HPV) preinvaziv servikal patolojilerin etkeni olarak kabul edilmektedir. Servikal smear (Pap test ) erken teşhis için bu amaçla günümüzde en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemidir. Smear sonucu şüpheli (tanımı tam olarak yapılamayan atipik skuamöz hücre, ASC-US) gelen olgularda, 3 ay sonra smear tekrarı veya HPV DNA tip tayini veya kolposkopik inceleme yöntemlerinden birisi seçilebilir. Smear sonucu şüpheli ( LGSIL- HGSIL-AGUS) gelen olgularda direk olarak kolposkopik inceleme yapılmalıdır. Kolposkopik inceleme sırasında skuamo-kolumnar bileşkenin (iki epitelin birlestiği bölge) gözlenmesi önemlidir. Genellikle servikal patolojiler bu bölgeden kaynaklanır. Kolposkopik incelemede pozitif bulgu saptanırsa ( aseto-beyaz alan, puktuasyon, mozaik ) kolposkopi altında biopsi veya servikal LEEP konizasyon ( Loop elektrocerrahi eksizyon işlemi) yapılarak histopatolojik tanıya gidilmelidir. Glanduler atipi (AGUS) saptanan hastalarda ek olarak endoservikal ve endometriyal küretaj da yapılmalıdır.LEEP veya bistüri ile yapılan konizasyon (soğuk konizasyon) hem teşhis yöntemidir hem de tedavi için yeterli olabilir
Patoloji , Davranış ve Yayılım
Preinvaziv servikal lezyonlarda olay epitel içinde sınırlıdır. Epitel içinde kan ve lenf damarı bulunmadığından , bu tip olguların metastaz yapma olasılığı yoktur. İnvaziv serviks kanserinin %80-85’i skuamöz hücreli kanserlerdir. %15-20 adenokanserler görülür. Diğer histolojik tipler nadir görülürler. İnvaziv tiplerde, stromal invazyon derinliğine ve lenfovasküler tutulum özelliğine bağlı olarak lenf nodu veya uzak organ metastazı yapma olasılığı mevcuttur. Serviks kanseri genellikle bölgesel olarak yayılan bir hastalıktır. Metaztazlarını genellikle lenf yolları ile yapar. Organ metastazı çok daha az oranda gözlenir.
Serviks Kanserinin Evrelemesi:
Serviks kanseri evrelemesi kliniko-patolojik evrelemedir. Diğer tüm jinekolojik kanserler ameliyat sonrası patolojik incelemeyi takiben yapılırken, serviks kanseri ameliyat öncesi evrelendirilir (tablo 1). Bimanuel vajinal ve rektal muayeneyi takiben yapılan değerlendirme serviks kanserinin evrelendirilmesinde ki esas unsurdur. Jinekolojik muayene aşırı şişman hastalarda tercihan genel anestezi altında yapılmalıdır. Yapılan servikal konizasyon veya biyopsi bulguları evrelendirmenin patolojik ayağını oluşturur. Radyolojik olarak abdomino-pelvik MR bulguları da , evrelendirme öncesi değerlendirilmesi gereken diğer bir unsurdur. Büyük olmayan servikal tümörlerde, genellikle sistoskopik ve rektoskopik incelemeye gerek yoktur. Ancak, şüphe duyulan her olguda endoskopik inceleme de mutlaka yapılmalıdır. Tüm bu bulgular birlikte değerlendirilerek, hastanın evrelemesi yapılmalı ve tedavi planlanmalıdır. Genel olarak evre Ia ve IIa arası hastalar cerrahi ile tedavi edilirler. Kanser parametriyuma yayıldığında (evre IIb ve sonrası), cerrahi yerine radyoterapi ilk seçenek olur. Genç, cinsel yaşamı devam eden, çocuk isteği olan hastalarda cerrahi ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Servikste bulunan tümör hacmi büyüdükçe, cerrahi sonrası radyoterapi uygulama gereksinimi arttığı için, evre Ib2 hastaların tedavisinde primer olarak cerrahi yerine kemo-radyoterapi düşünülmelidir. Ancak, genç bir hastada evre Ib2 bir kanser saptanırsa dahi , cerrahi ilk seçenek olmalıdır. Genç bir hastada, özellikle skuamöz hücreli kanserlerde, overler pelvis dışına asılmalıdır. Ameliyat sonrası eğer radyoterapi endikasyonu ortaya çıkar ise, overlerin alacağı doz oldukça azaltılmış olur. Adeno kanserlerde %5 , skuamöz hücreli kanserlerde ise %1 oranında over metastazı olasılığı mevcuttur. Dolayısı ile adeno kanser tanısı koyulan olgularda , hasta genç dahi olsa overlerin pelvis dışına alınması veya ooforektomi kararı tartışılarak alınmalıdır. İleri yaş hastalarda kemo-radyoterapi ilk seçenek olarak düşünülmelidir.
Tablo 1- Serviks kanserinin evrelemesi(kliniko-patolojik)
Evre
1a1- | 3 mm ye kadar stromal invazyon , invazyon genişliği 7 mm ye kadar. |
1a2- | 3-5 mm arası stromal invazyon , invazyon genişliği 7 mm ye kadar. |
1b1- | Tümör çapı 4 cm den küçük |
1b2- | Tümör çapı 4 cm den büyük |
2a- | Vajinal yayılım 2/3 üst vajende sınırlı |
2b- | Tümöral yayılım tek veya çift taraflı parametriyuma yayılmış, ancak pelvik duvara kadar ilerlememiş. |
3a- | Vajinal yayılım 1/3 alt vajene kadar uzanmış |
3b- | Tümöral yayılım pelvik yan duvara kadar ulaşmış. |
4a- | Mesane ve rektum mukoza tutulumu mevcut |
4b- | Uzak metastaz |
Serviks Kanserinin Primer Cerrahi Tedavisi
Genç, cinsel yaşamı devam eden hastalarda ilk seçenek cerrahi tedavidir.
Evre 1a1, konizasyon sonrası lenfovasküler tutulum (LVT) olmayan , cerrahi sınırlar negatif genç ve çocuk isteyen bir hastada konizasyon yeterli olabilir. Çocuk isteği yoksa tip I (basit) histerektomi yeterli cerrahi yaklaşımdır. Bu hastalarda lenf nodu yayılım olasılığı yok veya çok düşük olduğu için( %0-0.2) lenfadenektomi genellikle önerilmez.
Evre 1a2; genel yaklaşım tip II histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Lenf nod tutulumu %6 civarındadır. Dolayısı ile çocuk isteyen hastalarda radikal trakelektomi , pelvik ve paraaortik lenfadenektomi uygun yaklaşımdır. Konizasyon sonrası LVT olmayan ve cerrahi sınır negatif olan çocuk isteyen hastalarda, doğum sonrası histerektomi yapılmak kaydı ile hastanın onayı alınarak, konizasyon + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi de bir seçenek olarak düşünülebilir.
Evre 1b1 ; tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Çocuk isteyen hastalarda, özellikle tümör çapı 2 cm den küçük olanlarda radikal trakelektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi, uterusun korunarak fertilitenin devamı için uygun olan cerrahi seçenektir.
Evre 1b2 ; tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir(Resim 1).
Primer Radyoterapi Sonrası Hastalığın Devam Ettiği Olgulara Yaklaşım
Radyoterapi sonrası, özellikle büyük hacimli tümörlerde, ortalama 3 aylık süre geçmesine rağmen tümörün silinmediği olgularda cerrahi yapılmalıdır. Cerrahinin tipi başlangıç evresi göre karar verilmelidir. Parametriyal tutulum olmayan ,servikste sınırlı tümörlerde (ör:evre Ib2) tip III histerektomi yeterli olabilir. Ancak , başlangıçta parametriyal tutulum olan veya MR bulgusuna göre önde serviks-mesane, arkada ise serviks-rektum sınırları silinmiş olan olgularda ekzenteratif cerrahi yapılmalıdır. Ameliyatın nasıl yapılacağı intraoperatif bulgulara göre değişiklik gösterebilir.
Nüks Serviks Kanserine Yaklaşım
Primer cerrahi tedavi sonrası, takip edilen ancak daha sonra nüks eden hastalarda kemo-radyoterapi yapılmalıdır. Primer veya adjuvan kemo-radyoterapi sonrası nüks eden hastalarda ekzenteratif yaklaşım en uygun olan seçenektir. Ekzenterasyon için tümörün lokalize olmuş olması gereklidir. Cerrahinin amacı , cerrahi sınır negatif olacak şekilde tümörün çıkartılması olmalıdır. Pelvis kemiğine kadar yayılmış tümör , siyatik sinir basısına bağlı bacak ağrısı , damar basısına bağlı bacak ödemi, ekzenteratif cerrahi girişim için kontrendikasyonlardır. Ameliyat öncesi uzak metastazlar ekarte edilmelidir. MR ve PET (pozitron emisyon tomografisi) bu amaçla kullanılan radyolojik yöntemlerdir. IVP mutlaka çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Ekzenteratif cerrahinin tipi, hastalığın lokal yayılımına göre seçilmelidir. Bazı olgularda hem mesane hem de rektumun çıkartılması gerekli olabilir.
Allerjik Hastaliklar
Jinekoloji
